Biểu mẫu sử dụng trong lĩnh vực an toàn, vệ sinh lao động theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP

Nghị định này quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật An toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đối với người lao động giao kết hợp đồng lao động với nhiều người sử dụng lao động;

xem thêm : shop hoa tươi gia lai

Danh sách biểu mẫu kèm theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP

Mẫu số 01

Đơn đề nghị về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 02

Đơn đề nghị về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 03

Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

Mẫu số 04

Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

Mẫu số 05

Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 06

Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 07

Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 08

Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 09

Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động

Mẫu số 10

Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí phục hồi chức năng lao động

Mẫu số 11

Văn bản đề nghị hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động

Mẫu số 12

Quyết định về việc hỗ trợ kinh phí huấn luyện an toàn, vệ sinh lao động

Mẫu số 13

Kế hoạch kinh phí hỗ trợ chuyển đổi nghề nghiệp, phòng ngừa, chia sẻ rủi ro về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và chi phí quản lý bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Mẫu số 14

Báo cáo tổng hợp tình hình thực hiện bảo hiểm xã hội về tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

……………, ngày…..tháng…..năm…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ………………… (1)

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ………………………………………………………………………………………………………………….

2. Ngày tháng năm sinh:…………………………………………………………… Giới tính ……………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………………………..

4. Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………..

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: …………………………………………………………

Ngày cấp: ………………………………………………….. Nơi cấp: …………………………………………………….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ……………………………………………………………….

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ………………………………………………………………………………

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: …………………………………………………..

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):…………………………………….

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày……tháng…. năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2)

– Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ……………………………………………………………………………………………………………..

+ Ngân hàng …………………………………………………………………………………………………………………

– Hình thức thanh toán tiền mặt:

£ Tại cơ quan BHXH £ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (3)

Văn bản £ Thư điện tử £ Tin nhắn £

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh ……. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

Tài liệu có gửi kèm theo:
– ………………………………………………….
– …………………………………………………..

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

(2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

– Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

– Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống £ tương ứng.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

………., ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …………(1)………….

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: …………………………………………………………………………………………..

2. Ngày tháng năm sinh: …………………………………………Giới tính ……………………….

3. Địa chỉ nơi cư trú: …………………………………………………………………………………..

4. Điện thoại: ……………………………………………………………………………………………

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ……………………………………………..

Ngày cấp: ………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………….

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ………………………………………………….

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ………………………………………………………………..

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ………………………………………..

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp): ……………………………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số …./2020/NĐ-CP ngày … tháng … năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ (2):

□ Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là: …………………………………đồng

□ Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là: ………………………………… đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ (3)

– Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: ………………………………………………………………………………….

+ Ngân hàng ……………………………………………………………………………………..

– Hình thức thanh toán tiền mặt:

□ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (4)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh ……… xem xét, hỗ trợ theo quy định.

Tài liệu có gửi kèm theo:

– …………………………………..

– …………………………………………

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

__________________________

Ghi chú

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

(2) Đánh dấu X vào ô trống □ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

(3) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

– Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

– Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

(4) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ SỞ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……./…….

V/v đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

………., ngày … tháng … năm …

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội ………..(1)………….

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở (2): ………………………………………..……………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở (3): ………………………………………..………………………………………..

3. Điện thoại cố định: ………………………………………..Điện thoại di động: ………………(4)

4. Thư điện tử (Email): ………………………………………..…………………………………….;

5. Người đại diện (5): ……………………………………….. Chức vụ ………………………………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp sau khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp cho người lao động đang làm việc tại cơ sở theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày …. tháng …. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ………………………………………..đồng.

Bằng chữ ………………………………………..………………………………………………….

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở (6):

– Tên chủ tài khoản: ………………………………………..………………………………………..

– Số tài khoản: ………………………………………..……………………………………………….

– Tại Ngân hàng/kho bạc: ………………………………………..…………………………………

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (7)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Nơi nhận:
– Như trên;
– …………;
– Lưu: VT,…

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo Văn bản số ………. ngày …… tháng …. năm …. của cơ sở (2))

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số điện thoại người lao động (nếu có)

Công việc khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Công việc sau khi chuyển đổi nghề

Kinh phí đào tạo nghề

Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí đào tạo nghề (nếu có)

Kinh phí đề nghị hỗ trợ

Ghi chú

…

Tổng cộng

___________________________

Ghi chú

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

(2) Ghi đầy đủ tên cơ sở.

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi cơ sở đóng trụ sở: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

(4) Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.

(5) Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.

(6) Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.

(7) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH…
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……../QĐ-…

………., ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ……………..

Căn cứ Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp ngày….. tháng …. năm ….. của ………… (1)

Theo đề nghị của ……………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí đào tạo chuyển đổi nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20…. cho cơ sở (1)………, cụ thể như sau:

– Địa chỉ trụ sở tại ………………………………………………………………………………………

– Số điện thoại: ……………………………………………………Email: ……………………………

– Họ và tên người đại diện ……………………………………………………………………………

Chức vụ …………………………………………………………………………………………………

– Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là …………………………………………………………………đồng.

Bằng chữ ……………………………………………………………………………………………….

– Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …….. chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho cơ sở (1) ……. theo đúng quy định vào tài khoản nhận tiền hỗ trợ (2):

– Tên chủ tài khoản: …………………………………………………………………………………..

– Số tài khoản: ………………………………………………………………………………………….

– Ngân hàng/kho bạc: ………………………………………………………………………………..

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. ………………………, Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …, người sử dụng lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
– ………..;
– ………..;
– Lưu: VT,…

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ ĐÀO TẠO CHUYỂN ĐỔI NGHỀ NGHIỆP (3)

(Kèm theo Quyết định số ……. ngày ….. tháng…. năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội)

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số điện thoại người lao động (nếu có)

Công việc khi bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp

Công việc sau khi chuyển đổi nghề

Kinh phí đào tạo nghề

Mức kinh phí đào tạo nghề được hỗ trợ

Ghi chú

…

Tổng cộng

______________________________________

Ghi chú

(1) Ghi đầy đủ tên cơ sở.

(2) Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.

(3) Tùy theo yêu cầu quản lý, Sở Lao động – Thương binh và Xã hội có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách, khi ra quyết định.

>&gt Xem thêm: Cách xác định tiền bồi thường thiệt hại do tai nạn giao thông ?

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ SỞ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……../…….

V/v đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

………., ngày … tháng … năm …

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …….(1)……..

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở (2): ………………………………………..……………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở (3): ………………………………………..………………………………………..

3. Điện thoại cố định: ………………………………………..Điện thoại di động: ………………(4)

4. Thư điện tử (Email): ………………………………………..…………………………………….;

5. Người đại diện (5): ……………………………………….. Chức vụ ……………………………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày….tháng…. năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ………………………………………. đồng.

Bằng chữ ………………………………………..………………………………………………….

c) Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở (6):

– Tên chủ tài khoản: ………………………………………..………………………………………..

– Số tài khoản: ………………………………………..……………………………………………….

– Tại Ngân hàng/kho bạc: ………………………………………..…………………………………

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (7)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Nơi nhận:
– Như trên;
– …………;
– Lưu: VT,…

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo Văn bản số…….. ngày …..tháng….năm…. của cơ sở (2)……)

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Số điện thoại (nếu có)

Công việc đang làm khi phát hiện bệnh nghề nghiệp

Bệnh nghề nghiệp được phát hiện

Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp (Nếu có)

Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ

Ghi chú

…

Tổng cộng

___________________________________________

Ghi chú

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

(2) Ghi đầy đủ tên cơ sở.

(4) Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.

(5) Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.

(6) Điền đầy đủ thông tin về tên chủ tài khoản; số tài khoản; ngân hàng, kho bạc nhà nước nơi cơ sở mở tài khoản.

(7) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH…
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ..…../…….

………., ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ……………..

Căn cứ Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp ngày….. tháng …. năm ….. của …………. (1)

Theo đề nghị của ……………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20…. cho ……(1), cụ thể như sau (2):

……………………………………………………………………………………………….

– Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …….. chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho (1) ……. theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Nơi nhận:
– ………..;
– ………..;
– Lưu: VT,…

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ KHÁM BỆNH NGHỀ NGHIỆP (4)

(Kèm theo Quyết định số …… ngày …. tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội)

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Số điện thoại (nếu có)

Bệnh nghề nghiệp được phát hiện

Mức kinh phí khám bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ

Ghi chú

…

Tổng cộng

__________________________________________

Ghi chú

(1) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

– Ghi “cơ sở” nếu theo đề nghị của cơ sở (Mẫu số 05);

– Ghi là “người lao động”, nếu theo đề nghị của người lao động (Mẫu số 02).

(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 05) thì ghi các thông tin sau:

– Địa chỉ trụ sở tại ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Số điện thoại ……………………………………… Email: ………………………………………………………………………………………………….

– Họ và tên người đại diện ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Chức vụ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Tổng số tiền được hỗ trợ bằng số là ………………………………………………………………………………………………………………….. đồng.

Bằng chữ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Tài khoản nhận tiền hỗ trợ của cơ sở:

+ Tên chủ tài khoản: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

+ Số tài khoản: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

+ Tại Ngân hàng/kho bạc: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

– Danh sách người lao động được hỗ trợ và mức hỗ trợ kèm theo Quyết định này.

* Trường hợp 2: Quyết định hỗ trợ theo đề nghị của “người lao động” (Mẫu số 02) thì ghi các thông tin sau:

– Họ và tên người được hỗ trợ: ……………………………………………………………………………………………………………………………..

– Ngày tháng năm sinh: ……………………………………………………………………………… Giới tính ……………………………………………

– Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ………………………………………………………………………………………………………

– Ngày cấp: ……………………………………………………………………………… Nơi cấp: ………………………………………………………….

– Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: …………………………………………………………………………………………………………

– Tên bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ kinh phí khám: ………………………………………………………………………………………………………

– Hình thức trả tiền hỗ trợ: Ghi theo 01 trong 02 hình thức là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, phù hợp với đề nghị của người lao động tại Mẫu số 02, với các thông tin cụ thể như sau:

+ Chuyển khoản qua tài khoản số ………………………………………, tại ngân hàng ………………………………………………………………….

+ Trả bằng tiền mặt: tại cơ quan BHXH (hoặc qua tổ chức dịch vụ BHXH)

(3) Danh sách này chỉ kèm theo Quyết định trong trường hợp hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Đề nghị theo Mẫu số 05). Tùy theo yêu cầu quản lý, khi ra quyết định Sở Lao động – Thương binh và Xã hội có thể bổ sung thêm các cột thông tin khác trong bảng danh sách.

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ SỞ
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ……../…….

V/v đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

………., ngày … tháng … năm ..……

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội …….(1)……..

I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ

1. Tên cơ sở (2): ………………………………………..……………………………………………

2. Địa chỉ trụ sở (3): ………………………………………..………………………………………..

3. Điện thoại cố định: ……………………………………….. Điện thoại di động: ………………(4)

4. Thư điện tử (Email): ………………………………………..…………………………………….;

5. Người đại diện (5): ……………………………………….. Chức vụ ……………………………

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

a) Danh sách người lao động đề nghị hỗ trợ: Thông tin chi tiết gửi kèm theo văn bản đề nghị này;

b) Tổng số tiền hỗ trợ bằng số là ………………………………………..đồng.

Bằng chữ ………………………………………..………………………………………………….

c) Hình thức nhận tiền với từng người lao động tại Danh sách kèm theo.

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (6)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Nơi nhận:
– Như trên;
– …………;
– Lưu: VT,…

NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký tên, đóng dấu)

>&gt Xem thêm: Mẫu báo cáo tổng hợp tình hình tai nạn lao động cập nhật mới nhất

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP

(Kèm theo Văn bản số …….. ngày …..tháng….năm…. của cơ sở (2)….)

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Số điện thoại (nếu có)

Công việc đang làm

Bệnh nghề nghiệp được điều trị

Thời điểm (năm) đã được hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp (nếu có)

Mức kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp đề nghị hỗ trợ

Hình thức nhận tiền (7)

Ghi chú

1. Chuyển khoản:

+ Số tài khoản: …….

+ Ngân hàng: ……..

2. Tiền mặt:

+ Tại cơ quan BHXH

+ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

…

Tổng cộng

____________________________________________

Ghi chú

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người sử dụng lao động đóng bảo hiểm xã hội cho người lao động.

(2) Ghi đầy đủ tên cơ sở.

(4) Ghi rõ số điện thoại của cơ sở; số điện thoại di động của cá nhân liên hệ giải quyết hỗ trợ người lao động của cơ sở.

(5) Ghi đầy đủ họ và tên người đại diện của cơ sở.

(6) Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □.

(7) Ứng với từng người lao động chỉ được chọn một hình thức nhận tiền hỗ trợ là “Chuyển khoản” hoặc “Tiền mặt”, đồng thời điền đủ các thông tin như sau:

– Trường hợp chuyển khoản: Ghi số tài khoản và ngân hàng của người lao động được nhận chế độ;

– Trường hợp chuyển tiền mặt: Lựa chọn một nơi nhận là “Tại cơ quan BHXH” hoặc “Qua tổ chức dịch vụ BHXH”.

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH…
SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Số: ….…./….….

………., ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH

Về việc hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI ……………..

Căn cứ Nghị định số …../2020/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 2020 của Chính phủ;

Căn cứ chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội;

Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp ngày….. tháng …. năm ….. của ………… .(1)

Theo đề nghị của ……………………………

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp từ Quỹ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp năm 20…. cho ……(1), cụ thể như sau (2):

……………………………………………………………………………………………….

Điều 2. Trách nhiệm thực hiện

Cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …….. chịu trách nhiệm chuyển kinh phí hỗ trợ cho người lao động theo đúng mức và hình thức chi trả nêu tại Điều 1 Quyết định này.

Điều 3. Điều khoản thi hành

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

2. …………………………, cơ quan bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …, người sử dụng lao động/người lao động có tên tại Điều 1 và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
– ………..;
– ………..;
– Lưu: VT,…

GIÁM ĐỐC
(Ký tên, đóng dấu)

DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐƯỢC HỖ TRỢ KINH PHÍ CHỮA BỆNH NGHỀ NGHIỆP (3)

(Kèm theo Quyết định số ……… ngày ……tháng….năm… của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội)

Số TT

Họ và tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội

Số tháng tham gia bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Số điện thoại (nếu có)

Bệnh nghề nghiệp được điều trị

Mức kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp được hỗ trợ

Hình thức trả tiền hỗ trợ (4)

Ghi chú

…

Tổng cộng

____________________________________________________

Ghi chú

(1) Ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

– Ghi “cơ sở” nếu theo đề nghị của cơ sở (Mẫu số 05);

– Ghi là “người lao động”, nếu theo đề nghị của người lao động (Mẫu số 02).

(2) Căn cứ hồ sơ đề nghị hỗ trợ kinh phí để ghi theo 01 trong 02 trường hợp sau:

* Trường hợp 1: Quyết định hỗ trợ theo đề nghị của “cơ sở” (Mẫu số 07) thì ghi các thông tin sau:

– Địa chỉ trụ sở tại ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Số điện thoại ……………………………………… Email: ………………………………………………………………………………………………….

– Họ và tên người đại diện ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Chức vụ …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Tổng số tiền được hỗ trợ bằng số là ………………………………………………………………………………………………………………….. đồng.

Bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– Danh sách người lao động được hỗ trợ và chi tiết mức kinh phí hỗ trợ, hình thức trả tiền hỗ trợ kèm theo Quyết định này.